Basta! Desta forma se os médicos não se unirem, será o fim!

Uma pergunta: será que ainda existe a profissão de médico?

As criticas, as desculpas do governo a falta de saúde do povo passaram do limite! Para o governo há o Hospital Sírio Libanês, mas fica a pergunta quem paga as contas e quanto é o salario dos profissionais que lá trabalhão. Para o resto do povo os impostos e os postos e Hospitais do SUS. Fica a duvida os impostos aumentam a todo o momento, já o pagamento dos procedimentos pelo SUS não sofrem reajuste há anos. Uma consulta paga pelo SUS é menos de dois reais! Fica a pergunta quanto paga a neta da Dilma por uma consulta médica com um pediatra?

Basta!

Desta forma se os médicos não se unirem, será o fim!

Se os órgãos de classe não tomarem uma atitude de verdade, vamos agir como o governo quer. A primeira atitude e para de pagar uma fortuna aos órgãos de classe que nada fazem por nós e correm os seus dirigentes imediatamente a atenderem os poderosos, os ministros e políticos de graça (?).

Se eles nada fazem de efetivo, nos vamos parar de pagar os órgãos e sociedades de medicina, porque sem a nossa grana eles imediatamente vão fazer algo de verdade!

Chega de fingimento, sem união dos médicos, juntamente  com os outros profissionais da área todos nós estaremos ferrados.

A união faz a força é hora de união de todos os profissionais da área de saúde e vamos parar de pagar uma fortuna aos órgãos de classe e sociedades.

Dengue:

Dengue uma novidade prevista em prosa e versos  e que chegou novamente!



Protocolos  &  Dengue:




Protocolos,


Dengue,



Diagnóstico e tratamento,





Fontes:


Organização Mundial de Saúde: Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New Edition 2009.




Disponível em:


http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf
Brasil, Ministério da Saúde: Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue 2009.


Disponível em:


http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/diretrizes_dengue.pdf



Protocolos
Dengue
Diagnóstico e tratamento
Protocolos
Dengue

Dengue:

Dengue uma novidade prevista em prosa e versos  que chegou novamente!

Elastografia & doenças hepáticas difusas.

Estadiamento das doenças hepáticas difusas.

A elastografia hepática associada a ultrassonografia e ao estudo Doppler colorido pode facilitar o acompanhamento das doenças hepáticas crônicas e difusas.

As doenças metabólicas hereditárias ou não. Os erros inatos do metabolismo. A Síndrome metabólica, hemocromatose e a esteatose hepática é um novo e grande problema a ser resolvido. A procura de uma  alternativa para o diagnostico e o desafio. Um dos achados mais freqüentes na ecografia abdominal é a alteração da ecotextura hepática. Esta alteração pode ser classificada ante as hiper-refringências, ou seja, com um aumento ou redução da refringência, mais comumente sendo encontradas alterações relacionadas ao aumento da ecogenicidade. Dentre as patologias associadas a alterações da ecogenicidade hepática, ela esta incluída. O Doppler é outro método consagrado dentro do ambiente ecográfico, buscando caracterizar os fluxos vasculares venosos e arteriais nos casos de esteatose. Segundo vários autores a doença hepática gordurosa não alcoólica além da esteatose, pode evoluir  de esteatose hepática, fibrose e finalmente cirrose. O que se espera dos exames de imagem é a definição, de maneira não invasiva, do estadiamento. A ultrassonografia é a ferramenta diagnóstica mais utilizada para avaliação inicial de alterações parenquimatosas hepáticas. O aumento da ecogenicidade do parênquima hepático, a atenuação do feixe acústico posterior e o Doppler, estão bem estabelecidos. Os diferentes graus de esteatose podem ser determinados pela biópsia, mas que é um método invasivo, que deve ser deixado para o final. Por que não antes pensar na elastografia ultrassonografica?  Elastografia que usa ondas sonoras para interrogar as propriedades mecânicas de rigidez do tecido. A imagem virtual ou qualitativa é mais precisa em capturar o mapa de elasticidade tecidual. Que foi obtido com um simples impulso compressivo feito pelo próprio transdutor, rápido e quantificável, reproduzindo a imagem de forma similar todas às vezes, permitindo uma melhor qualidade e definição de imagem, além de dar maior segurança diagnóstica. A elastografia virtual, portanto é utilizada para detectar e quantificar a presença de gordura, ferro e fibrose na região hepatoesplênica. O acompanhamento do grau da fibrose hepática e suas conseqüências poderão ser efetuados por meio da elastografia hepática associada à ultrassonografia e estudo Doppler. A irrigação sanguínea e os demais aspectos do comprometimento do fígado serão avaliados de imediato, levando a um estadiamento completo da gravidade e sua progressão nos exames evolutivos. Quanto mais fibrose no fígado, mais duro ele estará e menos elástico. Portanto quanto mais rígido o tecido, menos elástico, ou seja, quantificando a fibrose. Um caminho na tentativa a prevenção da cirrose e diminuir a incidência de CHC.

Exames de Imagem na Dengue.

Os achados de imagem são uma ferramenta adicional na confirmação de casos suspeitos de dengue severo e na detecção precoce da gravidade e da progressão da doença. O estudo radiográfico do tórax (PA, perfil e decúbito lateral com raios horizontais), avalia a presença de derrame pleural e as possíveis complicações cardíacas, como a diminuição da contratilidade do miocárdio que é conhecida pela expressão de miocardite do dengue. No momento surge à tomografia computadorizada de alta resolução para se avaliar o tórax no caso de uma síndrome de hemorragia pulmonar associada com dengue, o CT demonstrou áreas bilaterais de consolidação com broncograma aéreo e opacidades em vidro fosco, assim como pequenas efusões pleurais bilaterais. Febre severa do dengue deve ser considerada no diagnóstico diferencial de hemorragia pulmonar difusa. Pode se utilizar também o CT de alta resolução no estudo de vísceras abdominais. Na última década, o uso da ecografia permitiu a identificação precoce de ascite, derrame pleural e pericárdico. Que são sinais de vazamento de fluido, e o diagnóstico de coleções têm sido associados ao choque do dengue. O espessamento da parede da vesícula biliar quando >3 mm pode ser critério de hospitalização e monitorização, > ou = 5 mm pode ser critério ou marcador de paciente com alto risco de desenvolver choque hipovolêmico. Podendo estar associado a líquido pericolecístico, a uma vesícula biliar hiperdistendida (diâmetro transverso da vesícula maior que 5 cm), dilatação da via biliar intra-hepática, líquido livre em cavidade abdominal ou pélvica. Outros achados como esplenomegalia, hepatomegalia associado ou não a esteatose hepática e fibrose, alargamento difuso do pâncreas, derrame pleural sendo mais frequente bilateral ou apenas à direita podem ser encontrados. Nos enfermos o derrame pleural quando ocorre é detectado logo após a defervescência, principalmente entre o terceiro e sétimo dia. O tamanho dos derrames correlaciona-se bem com a gravidade. Os sinais de alarme anunciam a eminência do choque quando prolongado por mais de 48 horas, há o risco de se instalar uma síndrome respiratória grave por edema pulmonar não cardiogênico. A fase febril é variável e está associada com a presença do vírus (viremia) no sangue. O estágio crítico coincide com extravasamento de plasma (vazamento de fluido do intravascular para o extravascular) e sua expressão mais temida é o choque. Pode ocorrer a associação da hemorragia gastrointestinal e envolvimento do fígado ou de outros órgãos. Na fase de recuperação do paciente pode ocorrer um estado de sobrecarga de fluidos e infecção bacteriana sobreposta. A reabsorção de liquido associado a uma vigorosa reposição hídrica pode levar ao edema pulmonar e óbito. A paracentese é obviamente contra indicada na suspeita de dengue. O hematócrito que é normal começa a subir, enquanto o estudo radiológico do tórax e a  ecografia abdominal revela ascite, derrame pleural normalmente à direita ou bilateral. Os achados ecográficos são uma ferramenta adicional útil na confirmação de casos suspeitos de dengue severo e na detecção precoce da gravidade e da progressão da doença.  Além de demonstrar por imagem o grande risco durante a defervescência seguida da reabsorção do liquido contido na cavidade. Frise-se que a reabsorção do plasma e muito rápida. Por isso é fundamental o reconhecimento precoce dos sinais ecográficos do Dengue. Estes sinais de alarme que anunciam a eminência do choque na maioria das vezes duram algumas horas. Quando o choque se prolonga ou é recorrente se prolongando mais de 48 horas instala uma síndrome respiratória grave por edema pulmonar não cardiogênico. Que se manifesta clinicamente como síndrome do desconforto respiratório, que pode levar o paciente a morrer por afogamento em suas próprias secreções. A fase febril é variável no tempo e está associada com a presença do vírus no sangue (viremia). O primeiro dia afebril é o dia de maior risco de complicações. O estágio crítico coincide com extravasamento de plasma (vazamento de fluido do intravascular para o extravascular) e sua expressão mais temida é o choque. Às vezes associadas à hemorragia gastrointestinal e grande envolvimento do fígado, e de outros órgãos. O hematócrito é elevado nesta fase e as plaquetas - que já desceram - atingem os seus valores mais baixos. Na fase de recuperação que é geralmente de melhora do paciente, poderá ocorrer um estado de sobrecarga de fluidos e infecção bacteriana sobreposta. Pode-se identificar um derrame pleural normalmente à direita, ou bilateral e ocasionalmente a esquerda, quando associado a uma diminuição da contratilidade do miocárdio, que pode ser uma expressão de miocardite dengue. O estudo radiográfico do tórax permite saber da presença de derrame pleural e complicação cardíaca ou outra alteração. Na última década, o uso da ecografia permitiu a identificação precoce de ascite, derrame pleural, pericárdico e espessamento difuso da parede da vesícula biliar. Que são sinais de vazamento de fluido, e o diagnóstico de coleções em áreas “peri” que têm sido associados com o choque do dengue, ocorrendo também no espaço retro peritoneal. Os achados ecográficos mais característicos na dengue são: A ascite que não é uma doença, mas uma manifestação, quando não uma complicação, de um grande número de moléstias e síndromes. Nunca fazer: Paracentese na suspeita de dengue. Um espessamento difuso da parede da vesícula biliar: >3 mm pode ser critério de hospitalização e monitorização. Já > ou = 5 mm pode ser critério ou marcador de paciente com alto risco de desenvolver choque hipovolêmico. Podendo estar associado o líquido entre seus folhetos parietais e pericolecístico, a uma vesícula biliar hiperdistendida (diâmetro transverso da vesícula maior que 5 cm), dilatação da via biliar intra-hepática, líquido livre em cavidade abdominal ou pélvica com características de transudado, sem septos ou débris ³; esplenomegalia homogênea (> 120 mm), hepatomegalia (>155 mm na linha hepática media) homogênea ou associada a uma esteatose hepática e fibrose; alargamento difuso do pâncreas, derrame pleural ocorrendo com mais frequência bilateralmente, ou apenas à direita. São raros os casos de derrame pleural somente à esquerda que são associados a um maior risco cardíaco. Na maioria dos pacientes, é detectado logo após a defervescência, principalmente entre o terceiro e sétimo dias. O tamanho dos derrames correlaciona-se bem com a gravidade.

Confirmação laboratorial:

Confirmação laboratorial: 

A investigação laboratorial mais importante é a do hematócrito serial e o hemograma completo. Estas investigações devem ser facilmente acessíveis a partir do centro de saúde. Os resultados devem estar disponíveis no mais tardar dentro de duas horas em casos graves de dengue. Se não houver serviços de laboratório adequados que esteja disponível algo deve ser feito de imediato. a) Exames inespecíficos: Hematócrito, hemoglobina, plaquetas é leucograma. 
Recomendado para pacientes que se enquadrem nas seguintes situações: gestantes; idosos (>65 anos); hipertensão arterial, diabete melito, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença severa do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica e doenças auto-imunes. Realizar a coleta no mesmo dia e o resultado em até 24 horas. Sem falar é obvio dos casos suspeitos que apresentem algum sintoma do dengue. 
b) Exames específicos: A confirmação laboratorial é orientada de acordo com a situação epidemiológica, em períodos não epidêmicos: solicitar o exame em todos os casos suspeitos; em períodos epidêmicos: solicitar o exame conforme a orientação da vigilância epidemiológica; solicitar sempre nas seguintes situações: Gestantes (diagnóstico diferencial com rubéola).

Diagnóstico sorológico:
a) Método de escolha para o diagnóstico da dengue;
b) Detecta anticorpos antidengue;
c) Coleta a partir do sexto dia do início dos sintomas;
d) A técnica disponível nos laboratórios centrais do país é o ELISA;
e) Outras técnicas como Inibição de hemaglutinação, teste neutralização não são utilizadas na rotina.
Diagnóstico por detecção de vírus ou antígenos virais
a) Isolamento viral: seu uso deve ser orientado pela vigilância epidemiológica com o objetivo de monitorar os sorotipos circulantes;
b) Coleta até o quinto dia de início dos sintomas;
c) Detecção de antígenos virais pela Imunohistoquímica de tecidos;
d) Diagnóstico molecular feito pelo RT-PCR.

Achados laboratoriais inespecíficos que acompanham o quadro do dengue são: • Leucopenia e linfopenia. Linfocitose atípica pode ocorrer. • Trombocitopenia. • Diminuição da albumina. Albuminúria. • Alteração discreta da função hepática. • Na forma hemorrágica: concentração do hematócrito (aumento de 20% em relação ao basal), trombocitopenia (100.000/mm3), aumento do TP e PTT, diminuição do fibrinogênio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e alfaantiplasmina. O diagnóstico de dengue requer isolamento do vírus, se pode indicar o isolamento viral PCR durante os primeiros 3 a 4 dias de iniciados os sintomas. Ou detecção de anticorpos específicos no soro do paciente. Em casos graves, a coleta de hemocultura para diagnóstico diferencial, bem como de rotina do líquor, na presença de meningismo, é aconselhável.

1.1. Isolamento viral

É o método mais específico para a determinação do arbovírus responsável pela infecção. O período médio de viremia é de seis dias. O uso de células de mosquito permite elevada sensibilidade, sendo o mais utilizado para isolamento viral. O soro do paciente deve ser congelado a menos 70 ºC. Devido à sua complexidade técnica, o uso desse método se restringe a laboratórios de pesquisa. Pode ser realizada em fragmentos de tecidos (vísceras) em caso de óbitos.

Como é a infecção por dengue confirmada?

A possibilidade de realizar a cultura e isolamento do vírus da dengue a partir do sangue do paciente durante a fase febril está disponível. Este método ainda é a regra de ouro, mas é caro e difícil, razão pela qual não é aplicável à maioria dos pacientes. Além disso, os laboratórios de virologia qualificada para executar a cultura e isolamento são escassos, e a aplicação de técnicas de biologia molecular para detecção do genoma viral é mais viável. A reação em cadeia da polimerase (PCR) é usada para identificar o sorotipo viral e a carga viral, bem como, neste caso por meio do chamado PCR em tempo real (Guzmán & Kourí, 2004). Até agora, estes são os métodos mais confiáveis, embora não sejam as mais frequentemente utilizadas.

1.2. Sorologia

Cinco métodos são classicamente descritos para diagnóstico sorológico de infecções pelo vírus dengue:

(1) Inibição de Hemoaglutinação;

(2) Fixação de complemento;

(3) Teste de neutralização;

(4) Imunoensaio enzimático (ELISA) IgM;

(5) Imunoensaio enzimático (ELISA) IgG.

A Inibição de Hemoaglutinação, Fixação de complemento e Teste de neutralização, necessitam para diagnóstico sorológico um aumento significativo (maior que 4x) dos títulos entre fase aguda e convalescença (amostras pareadas) (2-3-4). Desta forma, na rotina laboratorial, o imunoensaio enzimático se tornou o método mais utilizado, tendo em vista a sua praticidade e bom desempenho em relação às demais metodologias.

1.3. Imunoensaio enzimático IgM

Baseia-se na detecção de anticorpos IgM específicos para os quatro sorotipos. Detecta anticorpos anti-IgM em 80% dos pacientes com 5 dias de doença; 93% dos pacientes com 6 a 10 dias de doença e 99% entre 10 e 20 dias. Alguns pacientes podem não desenvolver IgM com 7 ou 8 dias de doença. O IgM é detectado na infecção primária e na infecção secundária, com títulos mais altos na primeira. Dengue reatividade cruzada, já uma pequena porcentagem de pacientes com infecção secundária não têm IgM detectável. Na infecção terciária os títulos são mais baixos ou ausentes. Em alguns casos de infecção primária, IgM pode persistir por mais de 90 dias, mas na maioria é indetectável após 60 dias do início do quadro clínico (3). Estudo em Porto Rico evidenciou índice de falso-positivo de 1,7% para ELISA IgM. Lembramos que causa comum de falso-negativo é a coleta prematura da amostra (antes do 5º dia) (3). Reações cruzadas com outras flaviviroses são citadas para ELISA IgM (11). O método de IgM captura tem sensibilidade de 92% e especificidade acima de 99% (1). Do acima exposto, deve-se considerar que amostras positivas de IgM não são diagnóstico definitivo de infecção atual pelo vírus dengue, devendo ser interpretadas como dengue provável. Quando a confirmação for relevante, o diagnóstico de certeza requererá métodos de isolamento viral como a cultura em células de mosquito ou através de pesquisa do genoma do vírus (PCR) (2,3,4,5).

1.4. Imunoensaio enzimático IgG

Anticorpos IgG na dengue são menos específicos que o IgM, havendo possibilidade dereações cruzadas entre as flaviviroses, o que acarreta em altas taxas de falso-positivos (3,11,13). Em sorologias pareadas, têm sensibilidade semelhante à Hemoaglutinação (14). Deve-se lembrar da possibilidade de transferência vertical de IgG materna à crianças, e da ocorrência de IgG positivo em pacientes vacinados contra febre amarela (16). Ressalta-se que a combinação de ELISA IgM e IgG é importante para o diagnóstico do dengue em pacientes em áreas endêmicas, pois parte de enfermos reinfectados podem não apresentar elevações de IgM. Deve ser realizado a partir do 13a dia.

1.5. Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) e genotipagem

É um método sensível e reprodutível que apresenta em relação ao isolamento viral a vantagem da maior facilidade técnica e rapidez. A PCR se encontra positiva antes da sorologia, permanecendo positiva durante o período de viremia (até sete dias após o início do quadro clínico). Permite a genotipagem, com definição do sorotipo do vírus da dengue (DEN 1, 2, 3, 4) através da utilização de iniciadores específicos (3,7,18). Como o vírus da dengue é termolábil, a imediata congelação da amostra, após a coleta, é necessária. A sensibilidade e especificidade do método variam de acordo com o protocolo utilizado, com sensibilidade variando de 92 a 100% (3,7,18,19,20,21,22,23). Thayan e colaboradores, utilizando PCR aninhada (Nested-PCR) encontraram eficácia superior ao isolamento viral, com sensibilidade de 100% (23).

Sugestivo de Dengue:

Um dos seguintes:
1. IgM + em uma única amostra de soro
2. IgG + em uma única amostra de soro com um título de HI de 1280 ou superior
3. + PCR e HI título inferior a 1280.

Dengue confirmado:

Um dos seguintes:
1. PCR + e título IH superior a 1280 + ou IgM
2. Vírus + cultura
3. IgM soroconversão de soros pareados
4. Soroconversão de IgG em soros pareados, ou aumento de quatro vezes no título IH.

O primeiro atendimento:

O primeiro atendimento:

Atividade de triagem e decisões de gestão nos níveis primários e secundários de cuidados são fundamentais para determinar as características clínicas resultantes do dengue. O diagnóstico presuntivo do dengue se baseia inicialmente se o enfermo reside ou viajou para área endêmica. Importante ressaltar que em regiões epidêmicas deve ocorrer uma drenagem nas filas dos ambulatórios. Aqueles com sinais de aviso devem ter prioridade, enquanto esperam na fila para que possam ser avaliados e tratados sem demora. Durante o início da fase febril, muitas vezes não é possível se prever que um enfermo clinicamente com o dengue irá avançar para a doença severa. Portanto antes da anamnese é fundamental ver o enfermo, observar o enfermo, o seu andar, o seu aspecto físico e psíquico. Durante a anamnese detalhar a história clínica, fazer a cronologia de aparecimentos dos sintomas, caracterizar a curva febril do doente e pesquisar a presença de sinais de alerta ou de alarme. Nunca esquecer que alguém pode ter sido infectado por dengue, sem perceber. Com a sistemática de amostragem de sangue, se saberá a história de cada pessoa com infecção e poderemos, portanto, acompanhar de perto os efeitos de uma eventual segunda infecção. Pesquisa-se a presença de doenças concomitantes que podem agravar o quadro da dengue, como diabetes, asma brônquica, anemia falciforme, cardiopatias, doenças ácido-pépticas, autoimunes, renais e as gestantes. Pesquisa-se o paciente toma medicamentos que podem agravar a patologia (imunossupressores, anti-inflamatórios, anticoagulantes e antiagregante plaquetário). Que pode ser suspenso, afinal a dengue dura sete dias, mas é sempre bom consultar a equipe multidisciplinar, pois cada caso e um caso. Durante o exame físico devemos pesquisar a temperatura, a pressão arterial (sentado e de pé), pulso, o estado de hidratação e o ritmo respiratório. Manifestações hemorrágicas de pele e mucosas (3,5). Ausculta para detectar derrame pleural ou pericárdico. Pesquisar hepatomegalia e ascite(3), o nível de consciência e sinais de irritação das meninges. Prova do laço (para triagem dos pacientes sujeitos à alteração da permeabilidade vascular). Quando o paciente é infectado pela primeira vez, diz-se que o mesmo tem uma infecção primária; quando infectado pela segunda vez, denomina-se infecção secundária. No dengue com ou sem sinais de alarma o quadro clínico é muito variável, a primeira manifestação em geral é a febre, geralmente alta (39º C a 40º C), de início abrupto. No início e durante os primeiros dias da doença (fase febril) é impossível determinar se o paciente vai ter dengue simples todo o tempo ou se é apenas a fase febril de dengue grave. É por isso que todos devem ser avaliados, prospectivamente, pelo menos uma vez por dia durante o período febril e na fase critica nas 48 horas após a defervescência (declínio da febre) quando a temperatura cai para 37,5 a 38C.

É possível prevenir a morte pela dengue?

É possível prevenir a morte pela dengue?

A demonstração de que o choque é a condição mais comum associado com a morte de crianças com dengue concorda com estudos realizados em crianças que morreram durante a epidemia de DEN-2 em Cuba em 1981. Quando se reconstruiu a história natural da doença sofrida pelos falecido, com menos de 15 anos, se constatou que o quarto dia foi o dia do acidente e no quinto dia foi o dia da morte, enquanto quase todos os pacientes tinham apresentado durante o terceiro dia de doença, vômito freqüente, dor abdominal, irritabilidade intensa e sustentada, ou sonolência, sinais que então eram considerados de "alarme" para anunciar o iminente choque. Devem-se utilizar energicamente soluções cristalóides. Esta medida terapêutica pode ser salva-vidas. Importante ressaltar o risco das transferências desnecessárias. Critérios para o tratamento: Se existe ou não fuga capilar, se for dengue clássica, existe ou não complicações? Se há ou não hemorragias graves, com ou sem choque. Devemos individualizar paciente a paciente apesar de usar algoritmos para orientação, alguns questionamentos deverão ser respondidos: é um caso de dengue ou trata-se de um caso clássico, com manifestações clínica atípica ou dengue hemorrágica? Essas perguntas devem ser respondidas no primeiro atendimento e nas avaliações seguintes porque um mesmo indivíduo pode apresentar clinicamente uma dengue clássica e horas, ou 02 ou 03 dias depois, ter um quadro típico de dengue hemorrágica, evoluindo para graus mais graves em poucas horas. Do mesmo modo a recuperação após cessar o extravasamento de líquidos poderá ocorrer de forma súbita e a manutenção de uma terapia de reposição de volume agressiva poderá produzir efeitos iatrogênicos graves. Deve-se observar que a fuga capilar em geral ocorre por um período de apenas 12 a 36 horas. Cardiopatas, pneumopatas, crianças que tenham convulsões, grávidas e idosas deverão ter um tratamento especifico para a febre, pois é sabido que nestes casos a febre poderá aumentar o consumo de oxigênio, induzir aborto ou ser teratogênica ou ainda induzir crises convulsivas. Deverá ser utilizado paracetamol em doses padrão a cada 6 horas. A dipirona poderá ser utilizada por via oral ou parenteral. O uso de paracetamol em doses elevadas esteve associado a casos graves de falência hepática pelo uso de altas doses. A hidratação é um ponto crucial no tratamento da dengue e febre hemorrágica da dengue. De uma forma ou de outra, todos necessitarão de suplementação hídrica. A hidratação deverá ser feita preferencialmente por via oral por ser mais fisiológica. No caso de surto epidêmico deverá ser criada uma sala de atendimento para pacientes com dengue. Nos pacientes com vômitos em grande quantidade ou com instabilidade hemodinâmica a via venosa deverá ser preferencial até que se estabilize o paciente. Nos casos graves a coleta de hematócrito seriado será o melhor indicador da necessidade da reposição hídrica.  Nos casos de choque a reposição deverá ser rápida para que não haja agravamento do caso e óbito. A percepção do choque se faz a partir do retardo do tempo de enchimento capilar, que estará acima de 2 segundos e da aproximação dos valores da pressão sistólica e diastólica. No dengue o choque poderá ocorrer com pressão sistólica de 100 mmHg, desde que a mínima seja de 85 mmHg. Isso se deve ao fato de, no início do choque por dengue, haver um aumento da pressão diastólica. Diante de um caso associado a choque a infusão de líquidos cristalóides deverá ser de 10 a 15 ml/kg por hora nas primeiras 6 horas, geralmente o paciente estará estável ao final e se poderá reduzir a velocidade de infusão para 5-10 ml/kg/hora nas próximas seis horas. A reposição de fatores de coagulação, como o plasma fresco e ainda albumina humana deverão ser desencorajados, exceção para casos de muita gravidade associados a choque refratário. O uso de aminas dopaminérgicas só deverá ser feito após vigorosa hidratação e os níveis pressóricos permanecerem críticos. Se o paciente estiver bem, aceitar a dieta, se o hematócrito normalizar, e a pressão arterial estiverem estáveis, a hidratação venosa deverá ser suspensa. Caso o hematócrito normalize ou atinja níveis baixos, mas surgir quadro de dispnéia, é possível que esteja ocorrendo à reabsorção dos derrames cavitário e em associação com a hidratação vigorosa, pode estar levando a um edema pulmonar. Neste caso a hidratação deverá ser suspensa e o uso de diuréticos indicado. Se o hematócrito apresentar queda importante, queda da pressão arterial ou taquicardia significativa é possível que esteja havendo hemorragia não exteriorizada, e que leva a pensar em hemotransfusão. Apenas nos casos em que se suspeite de sangramento no sistema nervoso central a transfusão de plaquetas deverá ser indicada, mesmo que os níveis de plaquetas estejam abaixo de 50 mil ou em casos de cirurgia de emergência. O uso profilático de plaquetas não deve ser usado, sendo reservado para tratamento de sangramentos importantes, raramente presentes em casos de febre hemorrágica da dengue. A alta hospitalar será estabelecida pelo bom estado geral, retorno à alimentação, estabilização do hematócrito e nível de plaquetas acima de 50 mil.

Classificação do dengue:

Classificação do dengue:

CRITÉRIOS DO DENGUE ± SINAIS DE AVISO:

Sem aviso e sem sinais de alarme.

Com aviso e com sinais de alarme.

Dengue severo (grave), com sangramento e ou com choque.

 Fases do Dengue:

1ª. Incubação.

2ª. Febril.

3ª. Crítica.

4ª. Recuperação.

O Dengue é uma doença sistêmica e dinâmica. O espectro clínico inclui várias formas clínicas graves (severas) e não graves¹. Após um período de incubação que varia de 3 a 14 dias (geralmente de quatro a sete dias) após ter sido mordido por um mosquito portador de um vírus da dengue. Estes sinais e sintomas podem variar, dependendo da forma da doença. A doença começa abruptamente e pode ser seguido pelas 3 seguintes fases: Fase febril - Fase crítica com um possível extravasamento do plasma - Fase de Recuperação. Lembrar que há pacientes que podem apresentar uma termorregulação especial e que não apresentem febre mesmo na vigência de infecções agudas. Os pacientes normalmente desenvolvem febre alta de repente. Esta fase aguda febril normalmente dura 2-7 dias em media e sendo muitas vezes acompanhado de rubor facial, eritema generalizado, dor no corpo, mialgia, artralgia e cefaleia¹. Na maioria das vezes, numa variação de 29 a 56% dos casos, as pessoas infectadas não apresentam quaisquer manifestações clínicas ou apresentam somente um quadro clínico autolimitado com poucos sintomas. O percentual de infecções assintomáticas está relacionado a fatores ambientais, individuais, do vetor e do próprio vírus. Dengue sem aviso e sem sinais: Assintomático, ou seja, que não apresenta sintomas. Algo muito grave, pois o enfermo não sabe que teve dengue, não sabe informar ao médico, havendo a possibilidade de outra febre do dengue necessariamente com outro sorotipo, que de acordo com a teoria sequencial ou a multifatorial levar ao dengue grave. A pessoa está infectada pelo vírus, mas não apresenta nenhum sintoma. A grande maioria das infecções do dengue não apresenta sintomas. Acredita-se que de cada dez pessoas infectadas apenas uma ou duas ficam doentes.

Numa parcela bem menor da população a infecção pode ter sintomas, que irá de uma enfermidade com ou sem sinais de alarma até uma forma grave por vezes fatal, que é a síndrome de choque do dengue. Não podendo continuar a ser subdiagnosticada e subnotificada.  O que torna a situação mais grave ainda é que, a cada epidemia, a entrada de um novo sorotipo altera o estado clínico da patologia e aparecem pacientes com situações mais atípicas e de maior gravidade que necessita de hospitalização. No dengue provável sem sinais de alarma ele deve vir associado a dois dos seguintes critérios: cefaleia, prostração, astenia, mialgia, artralgia, dor retro-orbitária, fotofobia, lacrimação, hiperemia da conjuntiva, inflamação na garganta, odinofagia, vertigem, zumbido, rubor facial, eritema, exantema acompanhado ou não de prurido cutâneo, anorexia, náuseas, vômitos, diarreia e febres amolecidas assim como linfadenopatias. Alem do teste de laboratório evidenciando como primeira anormalidade no hemograma completo, uma diminuição progressiva do total  das células brancas (leucopenia), aumento do HCT simultâneas com uma rápida diminuição do número de plaquetas e a prova do laço positiva(3,4). Devemos realizar obrigatoriamente tal prova quando há uma suspeita de dengue. Considera-se a prova positiva quando houver 20 ou mais petéquias em adultos, ou 10 ou mais em crianças. Numa área de mais ou menos 1,78 cm de diâmetro no antebraço do paciente, após insuflação do manguito até o valor médio da PA sistólica e PA diastólica em um intervalo de 5 minutos para adultos e 3 minutos para crianças.

A infecção primária é pensada para induzir proteção ao longo da vida imunidade para o sorotipo infectante. Os indivíduos que sofrem de uma infecção são protegidos de doença clínica com um sorotipo diferente numa media de 2 - 3 meses da infecção primária, mas sem atravessar em longo prazo, a imunidade protetora. È a dengue secundaria pode ser bem mais grave e com varias complicações.

Introdução à dengue.

Introdução:

Optou-se por não descrever o nível de evidência e grau de recomendação ao longo do texto, já que a maior parte do material consultado consiste em protocolos, manuais, consensos de opinião de especialistas ou estudos de baixo impacto científico. A escassez de estudos de altoimpacto e boa qualidade metodológica se devem, provavelmente, ao fato de a dengue ser uma das doenças tropicais negligenciadas. O dengue é a mais comum das doenças virais transmitida por mosquitos aos seres humanos, que nos últimos anos tornou-se um grave problema de saúde pública internacional¹. Sendo uma entidade com diferentes apresentações clínicas e, muitas vezes com evolução e resultado imprevisível. Apesar da grande variedade de manifestações clínicas, o dengue é uma doença única. Uma resposta bem gerida na linha de frente não só reduz o número das internações hospitalares desnecessárias, mas também salva a vida do enfermo. A notificação dos casos de dengue atendidos na atenção primária e secundária é crucial para a identificação de surtos e para se iniciar uma resposta rápida. É importante criar-se uma comissão técnica de alto nível cultural e de caráter multidisciplinar que emita orientações, condutas, avalie os resultados, fiscalize assegurando um procedimento uniforme e uma boa assistência médica. O diagnóstico diferencial deve ser sempre considerado, mesmo em regiões endêmicas.  Reduzir a mortalidade da dengue exige um processo organizado que garanta de início, o reconhecimento da doença, sua gestão e o encaminhamento quando necessário. Na detecção e na gestão de dengue, uma série de recursos é necessária para fornecer bons serviços em todos os níveis. Os recursos incluem: uma equipe multidisciplinar treinada ao qual deve ser atribuído o primeiro nível de atenção na triagem e gestão de emergência.  O dengue é uma enfermidade de importância mundial que acompanha a humanidade há centenas de anos, sendo, no entanto, negligenciada e sem perspectivas de controle em curto prazo¹¹. O vírus da dengue é uma doença sistêmica e dinâmica. Tem um amplo espectro clínico que inclui tanto um quadro clínico grave e não grave ³.  Para uma doença que é complexa em suas manifestações, a gestão é relativamente simples, barata, muito eficaz para salvar vidas, desde que as intervenções sejam corretas e sejam instituídas no tempo correto. A chave é o reconhecimento precoce e da compreensão dos problemas clínicos durante as diferentes fases da doença, levando a uma abordagem racional, enfim uma boa gestão que leve a um bom resultado clínico ². 

Bibliografia:

1)    Relatório científico do grupo de trabalho sobre a dengue da reunião. 01-05 outubro de 2006, Genebra, Suíça.

2)    OMS. Dengue e febre hemorrágica da dengue. Ficha n º 117 revistas de Maio

2008. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2008.

3)     JG Rigau-Perez et al. Dengue e febre hemorrágica da dengue. Lancet, 1998, 352:971–977.

 D

Diagnostico laboratorial na Dengue.

1 DIAGNOSTICO LABORATORIAL

Achados laboratoriais inespecíficos que acompanham o quadro do dengue são (12): • Leucopenia e linfopenia. Linfocitose com atipia linfocitária podem ocorrer. • Trombocitopenia. • Diminuição da albumina. Albuminúria. • Alteração discreta da função hepática. • Na forma hemorrágica: concentração do

hematócrito (aumento de 20% em relação ao basal), trombocitopenia

(100.000/mm3), aumento do TP e PTT, diminuição do fibrinogênio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e alfaantiplasmina.

Diagnóstico de dengue requer isolamento do vírus, PCR ou detecção de anticorpos específicos no soro do paciente. Em casos graves, a coleta de hemocultura para diagnóstico diferencial, bem como de rotina de líquor, se presença de meningismo, é aconselhável (3).

1.1. Isolamento viral

É o método mais específico para a determinação do arbovírus responsável pela

infecção. O período médio de viremia é de seis dias. O uso de células de mosquito permite elevada sensibilidade, sendo o mais utilizado para isolamento viral. O soro do paciente deve ser congelado a menos 70 ºC. Devido à sua complexidade técnica, o uso desse método se restringe a laboratórios de pesquisa. Pode ser realizada em fragmentos de tecidos (vísceras) em caso de óbitos (3).

1.2. Sorologia

Cinco métodos são classicamente descritos para diagnóstico sorológico de infecções pelo vírus dengue:

(1) Inibição de Hemoaglutinação;

(2) Fixação de complemento;

(3) Teste de neutralização;

(4) Imunoensaio enzimático (ELISA) IgM;

(5) Imunoensaio enzimático (ELISA) IgG.

A Inibição de Hemoaglutinação, Fixação de complemento e Teste de neutralização, necessitam para diagnóstico sorológico um aumento

significativo (maior que 4x) dos títulos entre fase aguda e convalescença (amostras pareadas) (2,3,4). Desta forma, na rotina laboratorial, o imunoensaio enzimático se tornou o método mais utilizado, tendo em vista a sua praticidade e bom desempenho em relação às demais metodologias (3,4,5,6).

1.3  Imunoensaio enzimático IgM

Baseia-se na detecção de anticorpos IgM específicos para os quatro sorotipos. Detecta

anticorpos anti-IgM em 80% dos pacientes com 5

dias de doença; 93% dos pacientes com 6 a 10 dias

de doença e 99% entre 10 e 20 dias. Alguns

pacientes podem não desenvolver IgM com 7 ou 8

dias de doença (4).

IgM é detectado na infecção primária e na

infecção secundária, com títulos mais altos na primeira. Uma pequena porcentagem de pacientes

com infecção secundária não têm IgM detectável.

Na infecção terciária os títulos são mais baixos ou

ausentes. Em alguns casos de infecção primária,

IgM pode persistir por mais de 90 dias, mas na

maioria é indetectável após 60 dias do início do

quadro clínico (3). A figura 1 mostra o

comportamento da IgM e IgG em episódios de

primeira infecção pelo vírus da dengue e na sua

recidiva.

Estudo em Porto Rico evidenciou índice de

falso-positivo de 1,7% para ELISA IgM.

Lembramos que causa comum de falso-negativo é

a coleta prematura da amostra (antes do 5º dia) (3).

Reações cruzadas com outras flaviviroses são

citadas para ELISA IgM (11). O método de IgM

captura tem sensibilidade de 92% e especificidade

acima de 99% (1).

Do acima exposto, deve-se considerar que

amostras positivas de IgM não são diagnóstico

definitivo de infecção atual pelo vírus dengue,

devendo ser interpretadas como dengue provável.

Quando a confirmação for relevante, o diagnóstico

de certeza requererá métodos de isolamento viral

como a cultura em células de mosquito ou através

de pesquisa do genoma do vírus (PCR) (2,3,4,5).

1.4. Imunoensaio enzimático IgG

Anticorpos IgG na dengue são menos

específicos que o IgM, havendo possibilidade de

reações cruzadas entre as flaviviroses, o que

acarreta em altas taxas de falso-positivos (3,11,13).

Em sorologias pareadas, têm sensibilidade

semelhante à Hemoaglutinação (14). Deve-se

lembrar da possibilidade de transferência vertical

de IgG materna à crianças, e da ocorrência de IgG

positivo em pacientes vacinados contra febre

amarela (16). Ressalta-se que a combinação de

ELISA IgM e IgG é importante para o diagnóstico

do dengue em pacientes em áreas endêmicas, pois

parte dos pacientes reinfectados podem não

apresentar elevações de IgM. Deve ser realizado a partir do 13a dia.

1.5. Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) e

genotipagem

É um método sensível e reprodutível que

apresenta em relação ao isolamento viral a

vantagem da maior facilidade técnica e rapidez. A

PCR se encontra positiva antes da sorologia,

permanecendo positiva durante o período de

viremia (até sete dias após o início do quadro

clínico). Permite a genotipagem, com definição do

sorotipo do vírus da dengue (DEN 1, 2, 3, e 4)

através da utilização de iniciadores (primers)

específicos (3,7,18). Como o vírus da dengue é

termolábil, a imediata congelação da amostra, após

a coleta, é necessária.

A sensibilidade e especificidade do método

variam de acordo com o protocolo utilizado, com

sensibilidade variando de 92 a 100%

(3,7,18,19,20,21,22,23). Thayan e colaboradores,

utilizando PCR aninhada (Nested-PCR)

encontraram eficácia superior ao isolamento viral,

com sensibilidade de 100% (23).