1 DIAGNOSTICO LABORATORIAL
Achados laboratoriais inespecíficos que acompanham o quadro do dengue são (12): • Leucopenia e linfopenia. Linfocitose com atipia linfocitária podem ocorrer. • Trombocitopenia. • Diminuição da albumina. Albuminúria. • Alteração discreta da função hepática. • Na forma hemorrágica: concentração do
hematócrito (aumento de 20% em relação ao basal), trombocitopenia
(100.000/mm3), aumento do TP e PTT, diminuição do fibrinogênio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e alfaantiplasmina.
Diagnóstico de dengue requer isolamento do vírus, PCR ou detecção de anticorpos específicos no soro do paciente. Em casos graves, a coleta de hemocultura para diagnóstico diferencial, bem como de rotina de líquor, se presença de meningismo, é aconselhável (3).
1.1. Isolamento viral
É o método mais específico para a determinação do arbovírus responsável pela
infecção. O período médio de viremia é de seis dias. O uso de células de mosquito permite elevada sensibilidade, sendo o mais utilizado para isolamento viral. O soro do paciente deve ser congelado a menos 70 ºC. Devido à sua complexidade técnica, o uso desse método se restringe a laboratórios de pesquisa. Pode ser realizada em fragmentos de tecidos (vísceras) em caso de óbitos (3).
1.2. Sorologia
Cinco métodos são classicamente descritos para diagnóstico sorológico de infecções pelo vírus dengue:
(1) Inibição de Hemoaglutinação;
(2) Fixação de complemento;
(3) Teste de neutralização;
(4) Imunoensaio enzimático (ELISA) IgM;
(5) Imunoensaio enzimático (ELISA) IgG.
A Inibição de Hemoaglutinação, Fixação de complemento e Teste de neutralização, necessitam para diagnóstico sorológico um aumento
significativo (maior que 4x) dos títulos entre fase aguda e convalescença (amostras pareadas) (2,3,4). Desta forma, na rotina laboratorial, o imunoensaio enzimático se tornou o método mais utilizado, tendo em vista a sua praticidade e bom desempenho em relação às demais metodologias (3,4,5,6).
1.3 Imunoensaio enzimático IgM
Baseia-se na detecção de anticorpos IgM específicos para os quatro sorotipos. Detecta
anticorpos anti-IgM em 80% dos pacientes com 5
dias de doença; 93% dos pacientes com 6 a 10 dias
de doença e 99% entre 10 e 20 dias. Alguns
pacientes podem não desenvolver IgM com 7 ou 8
dias de doença (4).
IgM é detectado na infecção primária e na
infecção secundária, com títulos mais altos na primeira. Uma pequena porcentagem de pacientes
com infecção secundária não têm IgM detectável.
Na infecção terciária os títulos são mais baixos ou
ausentes. Em alguns casos de infecção primária,
IgM pode persistir por mais de 90 dias, mas na
maioria é indetectável após 60 dias do início do
quadro clínico (3). A figura 1 mostra o
comportamento da IgM e IgG em episódios de
primeira infecção pelo vírus da dengue e na sua
recidiva.
Estudo em Porto Rico evidenciou índice de
falso-positivo de 1,7% para ELISA IgM.
Lembramos que causa comum de falso-negativo é
a coleta prematura da amostra (antes do 5º dia) (3).
Reações cruzadas com outras flaviviroses são
citadas para ELISA IgM (11). O método de IgM
captura tem sensibilidade de 92% e especificidade
acima de 99% (1).
Do acima exposto, deve-se considerar que
amostras positivas de IgM não são diagnóstico
definitivo de infecção atual pelo vírus dengue,
devendo ser interpretadas como dengue provável.
Quando a confirmação for relevante, o diagnóstico
de certeza requererá métodos de isolamento viral
como a cultura em células de mosquito ou através
de pesquisa do genoma do vírus (PCR) (2,3,4,5).
1.4. Imunoensaio enzimático IgG
Anticorpos IgG na dengue são menos
específicos que o IgM, havendo possibilidade de
reações cruzadas entre as flaviviroses, o que
acarreta em altas taxas de falso-positivos (3,11,13).
Em sorologias pareadas, têm sensibilidade
semelhante à Hemoaglutinação (14). Deve-se
lembrar da possibilidade de transferência vertical
de IgG materna à crianças, e da ocorrência de IgG
positivo em pacientes vacinados contra febre
amarela (16). Ressalta-se que a combinação de
ELISA IgM e IgG é importante para o diagnóstico
do dengue em pacientes em áreas endêmicas, pois
parte dos pacientes reinfectados podem não
apresentar elevações de IgM. Deve ser realizado a partir do 13a dia.
1.5. Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) e
genotipagem
É um método sensível e reprodutível que
apresenta em relação ao isolamento viral a
vantagem da maior facilidade técnica e rapidez. A
PCR se encontra positiva antes da sorologia,
permanecendo positiva durante o período de
viremia (até sete dias após o início do quadro
clínico). Permite a genotipagem, com definição do
sorotipo do vírus da dengue (DEN 1, 2, 3, e 4)
através da utilização de iniciadores (primers)
específicos (3,7,18). Como o vírus da dengue é
termolábil, a imediata congelação da amostra, após
a coleta, é necessária.
A sensibilidade e especificidade do método
variam de acordo com o protocolo utilizado, com
sensibilidade variando de 92 a 100%
(3,7,18,19,20,21,22,23). Thayan e colaboradores,
utilizando PCR aninhada (Nested-PCR)
encontraram eficácia superior ao isolamento viral,
com sensibilidade de 100% (23).
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